注：如果您是第一次預約我們的咨詢，需要在預約咨詢的時間之前半小時到達我們中心，因為開始咨詢前會需要您簽訂下面的咨詢協議，包括填寫一些基本的資料。

                       心理咨詢協議 
                               （知情同意確認書） 

尊敬的來訪者： 
       為了保護您的權益、提高咨詢質量，請您仔細閱讀下列事項，并簽名確認您已知悉、認可和接納本協議（確認書）所列的各項描述。本協議（確認書）依據《中華人民共和國精神衛生法》和《中國心理學會臨床與咨詢工作倫理守則》等相關法律法規訂立。 
1、關于保密和例外情況 
1.1保密 
       咨詢師在工作中的有關信息，包括咨詢談話內容、個案記錄、測驗資料、信件、錄音、錄像和其他資料，均屬專業信息。咨詢師將以最高保密規格進行保存，避免在任何公眾場合公開。 
1.2保密例外 
       出現以下事項，咨詢師可以公開本協議1.1條中所列信息： 
1）來訪者授權同意。如來訪者填寫“緊急情況下可聯系的重要親屬”，視作在來訪者授權同意咨詢師在緊急狀況下可以對所列聯系人披露來訪者咨詢內容。 
2）法律規定的例外情況： 
       在下列情況中，咨詢師可以不經過來訪者的同意或授權，使用或披露來訪者的個人信息： 
①來訪者的行為嚴重威脅到自己或他人的健康與安全的； 
②來訪者正在遭受虐待的； 
③來訪者因自身違反我國法律法規被國家有權機關追究相關法律責任，國家有權機關依法要求咨詢師予以配合的； 
④因專業教學、專業督導、研討及論文撰寫需要，對來訪者相關信息進行消密處理后使用的； 
⑤來訪者患有精神分裂癥、心境障礙等嚴重精神疾病，自知力不完整，需要住院治療時，咨詢師會通知來訪者的監護人有關來訪者的診斷信息和嚴重程度信息。 
1.3錄像錄音 
1）咨詢師若需要對咨詢過程進行錄音、錄像，錄音、錄像前會征求來訪者意見，并簽訂相關協議。 
2）來訪者若需對會談過程錄像、錄音，則需征求咨詢師的同意。錄音、錄像資料僅能用于來訪者自身復習使用，不得用于其他用途。來訪者錄音須復制一份由咨詢師存檔。

2、關于咨詢時間和費用 
2.1 收費 
1） 咨詢收費標準為人民幣________元/節，個人咨詢面談時間為每節50分鐘。特殊情況（如創傷咨詢、實境脫敏咨詢等）的時間可以延長到2節及以上，收費按照實際使用節數計算。

2）由于心理咨詢并不存在必然結果，因此咨詢付費僅是對咨詢師為來訪者投入的時間和精力付費，心理咨詢中心與咨詢師并不對咨詢結果做任何保證。如果咨詢效果不佳或無效，來訪者仍需付費。 
3）本心理咨詢中心和咨詢師的咨詢服務不具備公益性質，如果來訪者需要公益性質的服務，咨詢師會為你提供轉介信息。 
4）咨詢師如為您提供遠程咨詢服務，來訪者應于咨詢前把至少三次的咨詢費轉款到咨詢師提供的咨詢中心指定銀行賬號，然后逐次扣除，扣完后重新按前述程序付費。如果預付費用到漲價時期未用完，余額按照新漲價的費用扣除。預付費用在咨詢中止時沒用完的，余額退還給來訪者。 
5）面詢可以當面付費。每次咨詢結束時交納當次費用，或一次性交費不多于50節的費用。然后逐次扣除。 
6）如果來訪者在咨詢前或咨詢中覺得咨詢費不合適，可以提出中止或轉介。 
7）連續兩次逾期違約或連續3次不按時支付咨詢費用，則會被視為自動停止咨詢，不再保留預約時間。本協議所稱的逾期違約，是指來訪者或咨詢師在約定時間內沒有進行咨詢且未事先取消預約。 
2.2 時間 
1）咨詢會談按約定的時間準點開始，準點結束。彈性波動時間不會超過5分鐘。早到者原則上不提前開始，遲到的時間仍算在來訪者的咨詢時間里。 
2）來訪者若需取消預約，需在約定咨詢的前一天下午17：00之前通知到咨詢師或咨詢中心。取消咨詢后不收取本次費用。 
3）來訪者若未按約定的咨詢時間赴約的，仍需付當次咨詢全費。如因不可抗外力因素導致咨詢違約的，不收費。 
4）咨詢師需在約定咨詢的前一天下午17：00之前通知到來訪者，雙方可協商時間另行預約，咨詢師無需賠償。 
5）咨詢師若未按約定的咨詢時間赴約的，需為來訪者提供一次免費咨詢。如因不可抗外力因素導致咨詢違約的，不需賠償。 
6) 心理咨詢中心和咨詢師不具備危機干預條件和能力，如果您出現需要危機干預的情況（如自殺、精神崩潰等），需要打電話給各地危機干預熱線咨詢，或自行到相關機構的急診中心就診。咨詢師可提供相關信息。 (見附錄一，危機干預機構聯系方式） 
7）咨詢開始的1－4次稱為“評估性訪談”階段。咨詢師根據評估的結果列出咨詢方案，并實施咨詢方案。評估性訪談和正式訪談一樣需要付費。 
8）本咨詢師采用固定預約制，一旦確定好時間，如每周三下午三點，以后都持續為此時間，原則上不會每周重新安排預約時間。如有特殊情況來訪者與咨詢師另行商定預約時間。

3、關于來訪者的權利和咨詢師的職責 
       咨詢過程中，來訪者與咨詢師有其相應的責任、權利和義務。 
3.1來訪者的權利和義務： 
1）來訪者可以根據個人意愿選擇咨詢師，有權利選擇或更換合適的咨詢師。來訪者有權利在任何時候終止咨詢。 
2）來訪者有對咨詢方案、咨詢收費、咨詢時間的知情權和選擇權。 
3）來訪者有權利了解咨詢中心和咨詢師的專業資格信息。 
4）來訪者有義務遵守和執行商定好的咨詢方案、咨詢收費、咨詢時間等約定。 
5）來訪者有義務向咨詢師提供與心理問題有關的真實信息與資料。 
6）來訪者有義務積極主動地與咨詢師一起探索解決問題的方法。 
7）來訪者有義務積極完成雙方商定的各種練習。 
3.2咨詢師的權利和責任： 
1）咨詢師必須嚴格遵守保密等心理咨詢職業倫理原則。 
2）咨詢師應當遵從避免雙重關系原則。避免雙重關系原則是指：咨詢師應當避免與來訪者之間建立咨詢關系以外的任何其他關系。尤其是在咨詢關系存在期間，不得利用來訪者獲得咨詢收費以外的其他經濟利益，以及和來訪者以及其重要他人建立兩性關系。咨詢關系結束后，咨詢師也應當遵從避免雙重關系原則。若有特殊情況，可申請相關行業倫理協會批準后實行。 
3）咨詢師應當提高業務素質，遵守執業規范，為來訪者提供專業化的心理咨詢服務。 
4）咨詢師不得因來訪者的性別、年齡、職業、民族、國籍、宗教信仰、價值觀等任何方面的因素歧視來訪者。 
5）咨詢師在咨詢關系建立之前，須讓來訪者了解心理咨詢工作的性質、特點、這一工作可能的局限以及來訪者自身的權利和義務，向來訪者介紹自己的專業背景。 
6）在咨詢無效或失敗時，咨詢師需和來訪者討論提出轉介或中止咨詢。 
7）咨詢師有權利選擇合適的來訪者；有權利了解與來訪者心理問題有關的個人資料。 
8）咨詢師在對來訪者進行工作時，應與來訪者對工作的重點進行討論并達成一致意見，必要時（如采用某些咨詢方法）應與來訪者達成書面協議。

4、關于專業范圍、咨詢方法、咨詢關系、咨詢影響、第三方付費、重要他人約談 
4.1專業范圍 
       心理咨詢的專業范圍為婚戀問題、家庭關系問題、親子關系問題、壓力問題、人際關系問題、個人心理成長問題、兒童教育問題、學生學習困難等問題的心理咨詢和一般情緒、情感、心態的心理咨詢。咨詢過程中，如發現來訪者有抑郁障礙、焦慮障礙、嚴重人格障礙、精神分裂癥、心境障礙等精神類疾病，咨詢師會建議轉介給精神科醫生等專業治療人士，或建議來訪者進行合并的、由其他精神科醫生或治療師同時進行的藥物治療、精神醫學治療、家庭治療等，心理咨詢師只在上述來訪者接受醫學治療的前提下進行專業范圍內的輔助性咨詢服務。 
4.2咨詢方法 
       咨詢方法會根據來訪者具體的問題以及咨詢師專業方向選擇，一般會選擇有研究證據支持有效的方法，如某些認知行為咨詢法或某些精神動力學咨詢法等。
4.3咨詢關系 
       咨詢關系是促進咨詢進行的主要條件，甚至比咨詢技術還重要。所以咨詢很多時間會用來探討咨詢師-來訪者的彼此關系，來訪者需要主動積極報告自己對咨詢師的情感和想法，尤其是對咨詢進程有影響的內容，如對咨詢師的憤怒、猜疑、愛慕等。 
4.4咨詢影響、轉介、咨詢中斷和咨詢結案 
1）某些咨詢過程中有可能會讓來訪者感受到種種的痛苦體驗，這是咨詢過程中必要的“影響”，需要得到來訪者的諒解、支持和授權。 
2）咨詢師在咨詢過程中，如發現來訪者有超越自己專業范圍的情況，會提出轉介或合并治療，之前進行的咨詢不退費。 
3）咨詢長期無進展，咨詢師會提出并與來訪者討論轉介或中斷咨詢，之前進行的咨詢不退費。咨詢師也會尊重來訪者繼續咨詢的意愿。 
4）咨詢結束后，咨詢師成為來訪者的“前任咨詢師”，仍然會保持適當專業倫理和專業界限。 
4.5第三方付費 
       咨詢中遇到第三方付費情況時，咨詢師需和第三方進行協商，如果第三方是公司或機構，則來訪者的隱私保密性可能會受到影響，需另外簽訂協議。 
4.6重要他人約談 
       咨詢早期、中期、后期，咨詢師認為需要約見來訪者的重要他人，在約見之前應和來訪者協商，并尊重來訪者的意見。

5、 遠程咨詢
5.1軟件、硬件準備 
1）遠程會談推薦使用的軟件有下列2種： 
QQ下載地址http://download.tech.qq.com/index.shtml
Skype 下載地址 http://skype.tom.com/
       優先選擇其中一種為主要視頻軟件，另一種為備用。 
2）手機 
       總體上來說軟件通話效果和穩定性超過手機通話，但是某些特殊情況下需要合并使用手機，請準備好手機以及相應耳麥。部分高性能智能手機可以使用軟件通話。 
3）環境、耳機、線路 
       遠程咨詢的環境需要是封閉、可自由表達、不受干擾的房間。一般來說，需要佩戴耳麥以保證通話效果。如使用無線網絡，請確保周圍環境信號穩定性，建議使用家庭專用網絡，不要使用公眾網絡。 
4)技術勝任性 
       請確保你具有電腦和遠程通訊所需的知識和技術，如安裝軟件、重啟、調試音頻/視頻，斷線后重新連接等等。 
5.2意外和收費 
1）遠程咨詢收費和面詢相同。 
2）來訪者需要在咨詢前調整好軟件和硬件，咨詢開始后軟/硬件調整時間計算為咨詢時間。 
3）如在咨詢時發生非人為因素如網絡連接不上、軟件服務器問題、環境噪音過大、電腦突發故障、斷電等情況的，來訪者須通過其他通訊方式（如電話等）完成咨詢。如果因上述原因無法繼續完成咨詢的，由來訪者和咨詢師協商解決涉及這次咨詢的費用問題。 
4）遠程咨詢需要合并遠程電話時，由來訪者致電咨詢師。 
5.3 遠程限制 
1）某些遠程軟件可能有軟件提供方的第三方隨機監控和關鍵詞過濾功能，會對咨詢保密性有一定影響。 
2）遠程咨詢偶爾出現圖像不清、聲音過近或過遠等，會讓某些來訪者感覺不適應。 
3）如來訪者對上述特點有顧忌，則不應選擇遠程咨詢，可提出轉介或轉為面詢。 
4）來訪者的某些情況不適合遠程咨詢，咨詢師也會及時提出轉介或轉面詢。
5.4 會談外聯系、電子郵件。 
       電子郵件、qq留言等，僅限于通知咨詢會談時間的變更，交接費用等。咨詢師在非工作時間，不會閱讀來訪者的電子郵件或qq留言，也不會回復。 
6、有效期 ：本協議自雙方簽字后生效，如咨詢費調整將重新簽訂協議。
7 、其他及補充條款。

請您確認：我已通讀過、并了解和同意以上全部內容，我有機會對此提出置疑。（請簽名、寫上日期，本協議一式二份，請您保留一份。）